全国政协委员孙洁：共享医保数据助力商业健康保险发展

近年来，政府部门对保险业创新的政策支持促进了商业健康保险的快速发展，一定程度上满足了参保群众多层次、多样化、个性化的健康保险需求，但目前仍存在产品同质化、带病体人群、慢性病保障不足的问题。由于保险业与医疗行业融合不够，医疗数据难以获取，致使产品定价困难、赔付风险难以控制等问题制约商业健康保险发展。为解决行业痛点，建议政府顶层设计，加速医疗数据标准化，建立医保数据与商业保险的数据共享机制，打造“保险+健康”服务生态闭环，为保险企业研发支持带病体保险、慢性病、长期医疗等领域保险产品提供数据支持，促进商业健康保险发展。

商业健康保险发展面临的瓶颈

推动商业健康保险的发展，充分发挥其在我国多层次医疗保障体系中的补充作用，需要政府通过进一步的顶层设计，促进保险业与医疗行业深度融合，支持带病体保险，慢性病、长期医疗等领域保险产品研发，从而切实落实和发挥商业健康保险的补充定位。保险业与医疗行业融合不够，制约商业健康保险发展的瓶颈主要体现在以下方面。

一是保险公司缺乏对相关医保和医疗健康数据的有效获取和解读，使保险企业难以精准开发设计保险产品。信息是健康险的生命线，现阶段保险公司无法在低成本下获取医疗及临床数据，且医疗行为具有较强的专业性，非医学专业人员很难把握病种之间的相关性，医疗数据的缺乏致使险企缺乏对于实际医疗费用的估算能力，在保障设计及产品定价方面无据可依，难以精准定价，从而极大地限制了产品的开发。

二是保险和医保及医疗机构数据无法共享，保险公司在核保时无法获知既往疾病就诊记录，在理赔时无法识别医疗滥用及重复报销等行为，无法进行有效的风控。

三是公立医院对与商业保险的合作不积极，保险公司缺乏对医生处方行为的监督，也无法通过介入医疗服务来控制医疗费用支出，很难控制赔付风险。

加强共享医保数据促进商业健康保险发展的建议

加速医疗数据标准化，建立医保数据与商业保险的数据共享机制。一是通过监管牵头、行业协作、设定标准、开源开放的方式来推进健康信息技术的标准化工作，制定疾病诊断、手术操作、药品等标准，为实现医疗数据的可信可换提供基础。二是建立保险行业数据与社会医保数据的系统对接。可由银保监会或保险业协会牵头建立商业健康保险大数据系统，与社会医保数据库完成对接，而后由国家卫生管理部门或医保管理部门进行医疗系统大数据的营运管理，保险监管负责行业数据库的运营管理，双向对接。三是通过立法或制订相关政策，明确医疗数据的所有权和使用权，划定数据适用范围，对使用者进行资质审查和授权，防止数据盗用。

加强顶层设计，打造“保险+健康”服务生态闭环。医保数据的提供有助于保险公司为客户提供健康服务。在充分保障公民个人隐私的前提下，加快推动实现基本医疗保险数据信息向社会公开和共享，促进商业保险企业通过利用相关数据，分析掌握群众差异化的医疗卫生需求，助推保险精算产品的创新发展，同时支持推动商业健康保险加快实现由报销支付向健康管理和诊疗过程等全流程管理的发展。在做好医保医疗费用报销监管及定点医疗机构付费管理的同时，向参保人员健康管理前移，利用大数据手段及时向参保人员发出健康风险提示，干预健康风险行为，给予个性化医疗卫生指导及就医便利，从而帮助预防控制疾病发生，降低疾病致残率，减缓慢性病发展。

作者：孙洁 全国政协委员 对外经济贸易大学国家对外开放研究院研究员